脳内ライブラリアン

読書した本や学んだことをまとめつつ記事に。職業は医師なので医療絡みがメイン。

クロイツフェルトヤコブ病 CJD MV2型についてのまとめ

明けましておめでとうございます。

何だかんだと言いながら伸びに伸びての久々の更新となりました(汗)

ちょっとずつ骨のある記事を書くよう今年は精進して参ります。

早速専門領域の話についてまずやっていきます。

 

一般的には狂牛病の名前で有名になったクロイツフェルトヤコブ病ですね。

孤発性は時折みるので一度まとめてみました。

中でも非典型的なMV2型についてまとめてます。

 

◇CJDの型

プリオン病の大きな分類として

孤発性(sporadic)、遺伝性(genetic)、獲得性(acquired)に

分けられる


sCJD、gCJDなどの略され方をする


医原性を含めたvCJD(variant CJD 変異型CJD)は獲得性の中に

分類される


最多を占めるのは孤発性


◇sCJD(孤発性CJD)の型

全部で6タイプ

異常プリオン蛋白の特徴によって分類している

臨床病型とも関連する


プリオン蛋白(Prion protein; PrP)は動物の細胞膜に

存在する糖蛋白


プリオン蛋白の異常(凝集を促すscrapie formとなる)が原因となる


原因となったプリオン蛋白をプロテアーゼ分解したときに

出てくる断片が21kDのものを1型、19kDのものを2型としている

 


さらにコドン129のM(メチオニン)とVの組み合わせで

2✖️3の6通りに分類する


ちなみに日本人sCJDの96.8%はMM


◇型による特徴

MM1、MV1が古典型 

70%ほどを占める


古典型はいわゆるCJDらしい特徴を兼ね備える

検査所見として

周期性同期性放電(Periodic synchronous discharge: PSD)

14ー3ー3蛋白、タウ蛋白


臨床所見として

進行性認知症錐体路錐体外路徴候、無動無言、小脳症候・視覚異常、ミオクローヌスなど

急性経過で進行し亡くなる


他の型は非典型的な経過があり診断が難しい

診断基準はあくまで古典型に準拠しているため

他の型だと当てはまらないことがある


MRI所見

大脳皮質、基底核被殻尾状核が多い)、大脳白質

DWI, FLAIR, T2 highとなる病変を認める


左右非対称となることが多い


特に大脳皮質、基底核の両方に異常がある場合はCJDを疑う

 

日本における症例では大脳白質にも異常信号が生じていることがある


異常所見の出やすさはDWI > FLAIR > T2の順

 

 

 

 

 

と、ここまでがsCJD古典型における特徴

MV2はどんな特徴的な所見があるのか

以下の論文を参考にまとめてみた

“Clinical findings and diagnostic tests in the MV2 subtype of sporadic CJD”


病理学的にCJDの確定診断のとれたもののうち

26名のMV2型について調べた観察研究です


◇MV2型の頻度

sCJDの9%ほどとされている

 


診断が困難な理由として

数自体が少ないことの他に

CJDとしては比較的緩徐に進行すること(生存1年以上の場合も)

非典型的な臨床経過を辿ること

が挙げられている

 


◇MV2型の臨床所見

認知症(n=10)、失調(n=9)が初発症状として最も多かった

かつ経過中に全患者で認められた

 


視覚異常(n=2)が初発症状の患者もいた

→過去の報告では視覚異常は指摘がなかった

 


他の典型的症状(錐体路錐体外路徴候、無動無言、視覚異常、ミオクローヌスなど)は6-9.5ヶ月の間で認められた

それぞれの症状のあった患者数の割合は以下の通り

 


錐体路   34%

錐体外路徴候    88%

無動無言   15% 

視覚異常   47%

ミオクローヌス   69%

 

 

 

Discussionからの内容をまとめると

・失調は特徴的 MV1 MM2 VV2よりは頻度が明らかに多い

錐体外路徴候はVV1 VV2より多い

 


・ミオクローヌスはMM1に比してかなり少ない 

錐体路徴候も他の型に比べて少ない

 


◇MV2型の検査所見

・14-3-3 protein

感度76%で過去の研究より高い値となったが

典型的なsCJDよりはやはり低い

髄液検査は25名で施行、3名は2回施行、2名で3回施行している

本研究ではそれぞれの髄液に対して2回ずつ検査を施行

 


初回陰性で2回髄液検査を施行した3名の患者のうち2名で

陽性の結果となった

 


MV2型では経過が長いので初期には出なくても

その段階によって異常が認められることがあるのかもしれない

 


tau protein

感度89%とこちらでも過去の研究より高い値が得られた

他のsCJDよりは低い

 


EEG

周期性同期性放電を認めたのは8%のみ

MV1/MM1では有用だが他の型では極端に異常の出る確率が低い

 


◇MV2型のMRI所見

大脳基底核の所見は感度が高い

T2で90%、拡散強調・FLAIR・PD-weighedで100%

 


視床枕の病変はDWIで88%に認められており

ここまでの頻度は他のsCJDの型では認めていない

またMM1型では視床病変は稀とされる

 

 

★参考文献

神経内科疾患の画像診断  秀潤社

神経内科Clinical Questions & Pearls 神経感染症   中外医学社 

ほぼ毎日ブログを更新してみて振り返って感じたこと

風邪が治って、また風邪をひき始めましたが(笑)更新再開します。
改めて今までの毎日ブログ更新してみたことを振り返ってみました。

 

・時間とネタ的にはやはりしんどい

 

実際毎日更新しようと思うとただでさえ仕事と家事で手一杯の生活が
ますます遅くなるので、1日30分程度としても結構きついものがあります。

時間がないといえども、仕事か日常生活か何かしらでネタはみつかるので
ネタ自体は困らないのですが、ネタの裏付けだったり、肉付けだったり
意味のある内容にしようとすることが大変でした。

また、そのため時間を楽するために内容を短めにして3分割してみたり
先送りにしてみたりというのもついついやってしまう手段でした。
読み返してみると内容が薄いなと感じたり、分割したものの後ろにいくに
従って内容が尻すぼみになったりしていたように思います。

 

・今後どうするか

 

実際毎日文章を書くというのは頭の運動としては楽しく感じましたが
内容の質が低いというのは後から自分で見直しても価値が下がってしまいます。
そうするとやはり今の生活で毎日はきついので間隔を空けるというのが
無難な選択肢ですね。

 

・何が面白かったか

 

今まで書いたものを見直して、個人的に見直す価値を感じたのは
◯経験に基づくもの
◯複数の情報源を検討してまとめ直したもの
といったところだったと思います。
エネルギーを割いてよく考える、という作業のない知識の羅列は
読んでいて面白くないですし、伝えたいことのわからない内容も
後からみてイマイチでした。
できるだけ良い内容の記事をこれからは週1ペースくらいで
あげていこうかなと思います。
毎日記事を書いたことは週1ペースなら余裕だぜ、と思わせるための
訓練にはなりましたね。

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)について③

今日はESUSの続きについて。
再発予防の話です。

 

参考にされる代表的なstudyとしてはまずWARSS試験(N Engl J Med 2001; 345:1444-1451)があると思います。

 

2001年のstudyで非心原性脳梗塞の2206例に対し、ワーファリン(PT-INR1.4~2.8になるよう調節)とアスピリン(325mg/day)の2群に分け、脳梗塞の再発+死亡をprimary outcomeとして二重盲検ランダム化比較した試験です。

 

結果としてはwarfarin群196例(17.8%),aspirin群176例(16.0%)で有意差はなし。
出血性合併症の副作用も有意差はありませんでした。

 

ESUSの概念が確立される前の試験であり非心原性脳梗塞とくくりが大きいため、ESUSに関しての予防を考えるには少し対象がずれますが、少なくともこれだけ大まかなくくりでいっても抗凝固薬で悪いことはない、といえるかもしれません。

 

これに対し、きちんとESUSの概念に則ったstudyが
今年出されたNAVIGATE-ESUS試験(N Engl J Med 2018; 378:2191-2201)です。

 

初回で紹介したESUSの定義に当てはまる患者7213名(ただし50歳以上)を対象に
リバロキサバン群(15mg/day)とアスピリン群(100mg/day)に分け、脳梗塞の再発および塞栓性の合併症をprimary outcomeとして二重盲検ランダム化比較した試験です。

 

病態からはDOACなど抗凝固が有効な可能性が高く、結果が期待されたstudyでしたが
なんと有効性は有意差がつかず、リバロキサバン群で副作用の出血が多くなってきたため途中で中止となりました。

 

結果としては脳梗塞年間再発率がリバロキサバン群 5.1% vs アスピリン群 4.8%で有意差はなく副作用としての出血性疾患が1.8% vs 0.7%(有意差あり)という結果となりました。Discussionとしてリバロキサバンの用量が~という話も書いてあったりしましたが思いのほかうまくいかなかったようで残念ではあります。

 

現在はさらにRESPECT-ESUS試験というDabigatran vs aspirinの試験もあるので
今後にはまだ期待でしょうか。

 

というわけで再発予防薬に関してはESUSという概念全体に対して有効とされたものがなく個々の機序を考えながら薬剤の選択をしていく必要がありそうです。

ポルトガル語 一般動詞編②

今日は更新する元気があまり残されていないのでさらっといきます。

 

前回に続いて一般動詞の活用です。今回はar形。

 

gostarを例にします。

これはde(英語でいうof)という前置詞と必ずセットで用いて、〜が好きです、という意味になります。活用の仕方は

 

eu gosto

 

você  gosta

 

ele/ela gosta

 

nos gostamos

 

vocês gostam 

 

eles/elas gostam 

 

となります。

例文としては

Eu gosto de churrasco.

私はシュラスコ(牛の串焼き、ブラジルの肉料理)が好きです。

 

というようになります。

シュラスコ…美味しいですよね。

 

Até logo!

今後にまだまだ期待 〜ZOZOスーツを買ってみた〜

ちょっと今更ながらZOZOスーツ買ってみました。

 

日経トレンディpodcastを通勤時に聞いているんですが
それで取り上げられていまして。

 

もともと知ってはいたんですけど、どういうものなのかそこまで
詳しくも知らず、ただのサイズ合わせの全身タイツという程度で
知識が留まっていました。

 

ZOZO TOWN自体が比較的すぐに配送でき、かつ値段面も
お手頃なものが多いと聞いており
最近忙しくて服を買いに行けない+子どもに家計圧迫され始め
安く服を手に入れたい自分のニーズとマッチしたので
今後を考えてZOZOスーツを買ってみました。

 

・ZOZOスーツとは

 

話題にのぼっているのでご存知の方は多いと思いますが
着て写真をスマホで撮るだけで自分の首回り、股下、腕周りなど服に必要な情報を
計測してくれるというシロモノであります。

 

オーダーメイドのシャツを他で買う場合も使える気もしますが
ZOZO TOWN限定の自ブランド商品が現在いくつか入手可能になってきており
自分にぴったりのオーダーメイド品が計測直後からすぐに手に入るという
素晴らしいサービスが展開されています。

 

・使い心地は?

届いて早速着てみましたが完全にタダの全身タイツですね。
江頭みたいだね、と妻に言われました。

 

2m弱の距離とスマホを置く台があれば1人でもすぐに計測はできました。
簡単です。

 

ZOZOのオーダーメイド品はオックスフォードシャツや長袖・半袖Tシャツ
ジーンズなど汎用性が高い品が揃えられており3000ー7000円前後と
ファストファッションに比較的近い金額となってます。


自分は結構細身なので市販品だと胸回りがぶかぶかとか腕のとこが短いとか
微妙に合わないことが多いのでこうしたオーダーメイドが安価にすぐ買えるという
のは本当に有難いです。値段もお手頃なのも非常によいポイント。

 

今は比較的汎用性の高い商品のみとなっていますがこれから
もっと商品展開が増えたり、他のブランドの商品でも体にマッチするものを
選んだりしてくれるかもしれないな、という期待もありますね。

 

さて、商品が届くのはまだ2週間以上は先になりそうなので
もう一度届いたときにはレビューしようと思います。

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)について②

引き続きESUSについて。

 

現在ESUSの原因として挙げられるものには以下のものがあります。

・低リスクの心内塞栓源
・大動脈粥腫状病変
・腫瘍関連
・奇異性塞栓
(・潜在性発作性心房細動)

順番に見ていきましょう。

 

1、低リスクの心内塞栓源

大動脈弁狭窄、キアリ網などなど
心臓の構造異常あるいは不整脈も含めて
統計や症例報告上はリスクがあるが、高いリスクとは
言えないものが挙げられています。
循環器疾患なので一つ一つはあまり詳しく語れないです・・・。
詳しくは前回の参考文献参照ください。

 

2、大動脈粥腫状病変

動脈自体に高度の狭窄がなくてもその変化が潰瘍状になっていたり
する場合は、塞栓源となり得ることが病理所見からも証明されているようです。
もともと動脈硬化の強い症例で両側散在性の梗塞のような
頭蓋内血管単一の異常で説明できない場合は3DCTなど
大動脈の詳細な評価が必要なのではないでしょうか。
症例報告で聞いたものでは大動脈原性の脳梗塞を繰り返すため
なんと大動脈置換した、というものもありました。驚きです。

 

3、腫瘍関連

いわゆる広義のトルソー症候群ですね。
腫瘍による凝固異常あるいは腫瘍自体による腫瘍塞栓が原因となり
起こる場合です。進行癌で起きる場合が多い印象ですが
実際どうなのでしょうか。この辺りはまた詳しく調べたい分野です。
有効な治療は現状ヘパリンに限られています。

 

4、奇異性塞栓

右左シャントによって起きるものです。
PFOやASD、肺動静脈瘻などが原因となります。
昨年の複数のstudyでPFO closureの脳梗塞予防に対する
有効性が証明されたため注目を浴びており
積極的に検索する意義が上がってきたかもしれません。
第一選択とすべき検査はTransEsophageal Echocardiography(TEE 経食道心臓超音波)
ですが、なかなか検査の施行率は高くないことが今後の課題です。

 

5、潜在性発作性心房細動

7〜30日に渡って心電図モニタ計測を継続したところ10〜20%で
新規の発作性心房細動が認められた報告があり、入院中の検査や
論文で推奨される24時間の心電図ではやはり拾いきれない部分はあるようです。
必ずしもそれが全部脳梗塞の原因となっているかは不明ですが。


こうして原因を見てみると意外と多様な病態の寄せ集めで
できているようで、中々ESUSをまとめて単一の治療法というのは
確立できなさそうですね。


次回は治療について書きます。