ブログ再開
久しぶりの更新になります。約１年ぶりですか、、、。
書きたいことも色々たまるようになってきたことと
自分の中でやりたいことが少しずつ明確になってきて
毎日やりたいことのために学ぶ時間を作ることが習慣化してきました。
そこで少しでもそれを還元しつつ、自分の復習ができたらな、ということで
再開です。
たまたま職場の後輩からアキオブログなる、超ストイック生活をしている
筋トレ大好きサラリーマンの話を受けたのもきっかけですかね。
youtubeも見ましたが活力あふれてていいなあ。そして自分より若い。
アキオブログ：https://akionakagawa.com/
ただこういう所謂できるビジネスマンの本のをみて感じるのは
みんな独身だったり、育児とか家事の話題は出ないなーと思うわけです。
うちは小さい子どももいて、共働きなのでそんなに時間の余裕はない！
そんな中でも時間を捻出できるように割と絞り込んだ生活してるわけで
大体こんな感じ。
５時 起床、統計の勉強を始める
６時 家族の朝ご飯作る、洗濯、食器片づけ、ゴミ出し
７時 出勤、通勤中に勉強
８時半 業務開始
１８時までには頑張って業務終える
１９時前後に帰宅、夕食食べつつ子どものお世話
２１時 食器片づけなど残りの家事を片付ける、少し筋トレ
２２時前後 就寝
まあまあ絞り込んでると思うんだけどな。
この時間のなかで何とかブログの時間も１５分くらいねじ込みたいところ。
もしどこかにあるなら
家事とか育児もしつつ頑張っているできるビジネスマンのブログ読んでみたいです
そして参考にしたい笑
とりあえず今やりたいことに結びつくカテゴリで作り直しました。
それぞれの内容としては
【医学】
専門家向け、最新のトピックスで気になるものをチョイス
専門は脳神経内科なのでそっち寄りです
【哲学・ライフスタイル】
哲学やものの考え方で役立つものを
読んだ本の引用・感想などです
【統計】
目下勉強中、高校生レベル素人→統計検定１級目指す
専門ではないので間違っていたら教えてください、、、
【健康管理】
一般向けで予防医学を中心に
エビデンスのきちんとしたものを参考文献出しつつ書きます
【医療×社会】
医学と倫理、経済、福祉など社会とかかわるものを書きます
【音楽】
趣味ですが論じれるほどまだかけなさそう
【雑記】
その他雑感など
週数回は更新できるかなと思いますので、せっせと書いていきます。
忙しい人のための読書の方法
通勤中が暇でしょうがなくなってきたので、ここ最近またオーディオブックを聴き始めました。audiobook.jpを使っていますが中々本の種類が充実しています。
昔から悩んだときは本を読んで、対策を自分なりに考えるようにしているんですが、最近の悩みは育児と家事が忙しいこと。楽しいんですが、仕事の勉強がなかなかできない日が続いて知識の低下を感じるようになりました。
そこで、なんとか知識を短時間で得られないかと思い
「速読日本一が教える すごい読書術 － 短時間で記憶に残る最強メソッド」（ダイヤモンド社）を聞いてみました。
これは実践に生かせる！
と今まで読んだ読書関連の本の中で一番思えたので
以前に読んだものの内容も併せつつ、自分なりの忙しい人の読書方法を
一度まとめてみます。
１、「読む」と「考える」を同時にやると、「短時間で覚えられない＋進まない」
基本的にたくさん読まなければいけないのは自分の場合、医学書になるんですが
専門書なので当然わかりにくい文章や想像しにくい内容・用語というのが頻繁に表れる
ときがあります。そうなると「あれ、これはどういう意味だったっけ？」「前に
出てきた気がするから戻って読むか」「こんな基礎医学の内容は大学で習ったきりで
思い出せないなあ」とか色々思い浮かんでしまって「考えて」止まってしまうことは
しょっちゅうです。日夜働き通しで疲れていることもあるので段々と眠気がきて
気づいたら意識を失っていることもしばしば。これを繰り返していると結局本が
読み進まないことになります。
しかも、理解できるようにゆっくり確認しながら読んだら
覚えていられるかというと、そういうわけでもない。
時間がたつと忘れてしまうのは一緒なので、しばらくすると
せっかく理解したことまで忘れてしまいます。
２、文字をイメージにつなげる、つなげられなければ寝かせておく
じゃあどうするか。
①繰り返し読めるように短時間で読む
②読めないところはレベルが上がってから読む
というのが今のところの結論です。
どういうことかといえば、まず読んだ内容を忘れてしまうというのは
繰り返すことができない、そこまでの時間がない、というのが問題になるので
文章で理解するのではなく、文章をイメージで覚えるということをします。
本を読むときに、文章を読み上げて覚えよう・理解しようとするのではなく
1行あたり1秒程度を目安に、ざっと眺めてイメージをつかむことを行います。
覚えてなくても構わないし、すぐ思い出せなくてちょうどいいくらいだと。
難しいところも同じようにさーっとみていきます。
もともと人間は文章や数字よりイメージの記憶のほうが得意です。
人の顔や物の画像は頭の中に浮かんでるのに言葉がでないというのは
日常茶飯事だと思います。そもそも生物としても文字や数字よりも先に
人の顔や場所、群れの中での人間関係といったことを記憶するように
脳は働いていたはずですし、さらには記憶術大会といった大量の数字や詩を
記憶する大会では必ず情報を視覚イメージに変える方法を参加者はとっています。
難しいところはいつ読むの？と思うかもしれないですが
難しい箇所というのは後からまとめや内容を見た時にわかるように
なったり、（後述しますが）他の部分からの知識を活かして経験を積むことで
理解が進んだりすることがあるので、無理して順番に読み進めるより
そのほうが楽なように思います。
３、アウトプット＝「書く」だけではない
こうして読み進めていてもそれだけではあまり記憶には残りません。
ただ一部は必ず断片的に残ります。本当に些細な事でいいと思います。
残った内容を思い出して、そこからつながる周辺情報を思い出します。
この時には書き出したりして確認をします。
本の文章と全く同じである必要はなく、自分なりの言葉で思い出すことが大切です。
本当に記憶に残っていて使える知識というのは、文章そのままではなく、自分なりの
言葉で理解して言い換えたものだからです。
そこで出てきた内容を再度本に戻って「検索」するようにさーっと見直して
さらにイメージを深めて、また「検索」する。
これが本に対してのアプローチのひとつです。
そしてもう一つ必ず必要なアプローチが「書く」以外のアウトプットをすること。
これが「すごい読書術」で心に響いた内容ですが
"本×環境×経験"
というのが読書において大切だと繰り返し述べられています。
本を読んで環境に働きかけること、そしてそこから経験を得ること
これが何より重要と言われています。
本を読んだことを実践するあるいは自分の現状と結び付けて
経験を深めていくことで、知識が強化されていく。
外に活かすことこそが重要なアウトプットというわけです。
医学書なんていうのは普段の診療に生かすべく読んでいるわけなので
この考え方は医者にはうってつけなように思います。
とにかく実践をする、普段の診療に結びつけること。
そこから繰り返し本に立ち戻ること。
経験があればあるほど文書を読んだときのイメージが強化されるので
さらに読みやすくなり、記憶にも残りやすくなります。
基本的にはこの方法は読むだけなので忙しい身でも試すことができます。
ひとまずこれをやってなかなか読破できなかった医学書をさっそく2冊
読み終えてみましたが、一気に読めるだけあって、本の大体の構造なんかも
頭に残ります。
調子が良さそうならこれを続けてみて読書方法についてまた考察してみます。
＜ほかの参考文献＞
読んだら忘れない読書術 樺沢紫苑 サンマーク出版
すべての知識を20字でまとめる 浅田すぐる SBクリエイティブ
脳にまかせる勉強法 池田義博 ダイヤモンド社
Paroxymal Sympathetic Hypersensitivity
交感神経症状（高体温、発汗、頻脈、頻呼吸）が強力に現れる
症候群についてのreview articleをまとめました。
そもそもそんな症候群を認識したことがなかったのですが
確かに脳梗塞後で特にかなり広範な脳梗塞の場合に（大抵脳ヘルニアで亡くなってますが）
感染源のわからない異常な高熱など交感神経症状が出ることはありました。
有効な治療は確立されていないようですが、特徴や有効な可能性のある
治療は知っておいたほうが良いように思います。
2017年のLancet neurologyからの文献です。
Geert Meyfroidt, Ian J Baguley, David K Menon et al
Paroxysmal sympathetic hyperactivity: the storm after acute brain injury
Lancet Neurol 2017; 16: 721–29
◇概念
刺激に対して高体温、発汗、発作性の頻脈、頻呼吸、肢位の異常を示す状態。
全体の80%が頭部外傷後に起き、他に脳卒中、低酸素脳症など重度の脳障害で起きるとされている。
dysautonomia, autonomic storms, sympathetic storms, autonomic sizures, hypothalamic stormsなど多彩な表現がされており、用語の統一がなく、認識があまりされていなかった。
2010年の論文(Perkes I, Baguley IJ, Nott MT, Menon DK. A review of paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury. Ann Neurol 2010; 68: 126–35)で"Paroxymal Sympathetic Hyperactivity"という用語が提唱された。
さらに2014年専門家のグループによりコンセンサスがとられた。
◇定義と診断基準
〇定義
2014年のコンセンサスで得られた定義は
"重度の脳の障害を受けた患者で、発作性かつ一過性の交感神経症状（頻脈、高血圧、頻呼吸、高体温、発汗）と運動・肢位の異常を伴う症候群"
〇診断基準
この論文で示されている診断基準としてPSH Assessment Measureがある。
大きく分けて「重症度」と「診断のそれらしさ」、２つのコンパートメントに分けられる。
「重症度」(Clinical feature scale)として、上記の定義に当てはまる症状をスコアリングしている。
脈拍、呼吸回数、収縮期血圧、体温、発汗、エピソード中の姿勢異常 の各3点×6項目
0点であればなし、1-6点は軽度、7-12点は中等度、13点以上が重度と判断される。
「診断のそれらしさ」(Diagnosis likelihood tool)として
・先行する頭部の障害
・上記の症状が同時に起きること
・上記の症状、エピソードが発作性に起きること
・普通の刺激に対して、交感神経が過剰に反応すること
・エピソード内で副交感神経症状が出ていないこと
・3日以上上記の症状が連続して持続すること
・頭部の障害から2週間以上上記の症状が持続すること
・1日に2回以上のエピソードがあること
・症状に対する他の原因がないこと
・他の鑑別診断に対する治療を行っても症状が変わらず持続すること
・交感神経症状を抑制する薬剤が投与されていること
の各1点×11項目
両方を総合したスコアが8点未満でunlikely, 8-16点でpossible, 17点以上でprobableとなる。
〇発症時期と期間
初期からリハビリなどを行っていく回復期までの段階でどこでも起きることがある。
急性期は鎮静をかけているため気づきにくい場合があり、徐々に中止していく段階で
分かることがある。
2週間～数か月持続することもあり、後遺症としてdystoniaや痙性が残ることもある。
◇疫学
2010年に出された上述のreview articleでは349例のPSHを調査。
80%がTBI, 10%がanoxic, 5%がstrokeによるもので、残りの5%が水頭症、腫瘍、低血糖、感染、原因不明に分類された。
有病率には変化があり1998-2005年と2006-2010年の期間で比較したstudyでは
低下傾向がみられている。
小児例でも報告があるが割愛。
◇outcome
PSHに至るような患者ではそもそも脳の障害が重度であるためPSH単独での
予後への影響を判断するのが困難。
各種studyでも入院期間、ICUの入室期間、リハビリセンターの入院期間、人工呼吸器の装着期間など長い場合とそうでない場合でばらつきがある。
理由として①GCSやFunctional Independence Measureを指標として用いているが、神経学的な状態の違いをそれだけで十分に評価できないこと、②PSHの持続期間によっても影響が大きく変わること（多くのstudyはあるなしのみで比較されている）が挙げられる。
◇治療
大きく分けて3つの治療方針がある
①発作を誘発するトリガーを抑える
②交感神経の過剰を抑える
③PSHによる他の臓器への影響を抑え、全身管理を行う
Case studyもしくはsmall case seriesくらいしかないので
エビデンスの高い治療はない
Local customに従った治療が多い
よく用いられるのは
オピオイド、β blocker、α2 agonist、ベンゾジアゼピン、静脈麻酔薬、抗てんかん薬、ダントロレン
他、治療薬についての考察としては
・薬剤によって効果と発作予防/発作中に使うかがそれぞれ異なる
・βblockerはnon selectiveかつBBBを通過できるためpropranolol がよく用いられる
・③の全身管理のうちリハビリによる拘縮予防や栄養療法も重要である
発作中は明らかにカロリー消費が増える
ICU症例では25-29%も体重が減ったとの報告もあり
クロイツフェルトヤコブ病 CJD MV2型についてのまとめ
明けましておめでとうございます。
何だかんだと言いながら伸びに伸びての久々の更新となりました（汗）
ちょっとずつ骨のある記事を書くよう今年は精進して参ります。
早速専門領域の話についてまずやっていきます。
一般的には狂牛病の名前で有名になったクロイツフェルトヤコブ病ですね。
孤発性は時折みるので一度まとめてみました。
中でも非典型的なMV2型についてまとめてます。
◇CJDの型
プリオン病の大きな分類として
孤発性（sporadic）、遺伝性（genetic）、獲得性(acquired)に
分けられる
sCJD、gCJDなどの略され方をする
医原性を含めたvCJD(variant CJD 変異型CJD)は獲得性の中に
分類される
最多を占めるのは孤発性
◇sCJD（孤発性CJD）の型
全部で6タイプ
異常プリオン蛋白の特徴によって分類している
臨床病型とも関連する
プリオン蛋白（Prion protein; PrP）は動物の細胞膜に
存在する糖蛋白
プリオン蛋白の異常（凝集を促すscrapie formとなる）が原因となる
原因となったプリオン蛋白をプロテアーゼ分解したときに
出てくる断片が21kDのものを1型、19kDのものを2型としている
さらにコドン129のM（メチオニン）とVの組み合わせで
2✖️3の6通りに分類する
ちなみに日本人sCJDの96.8%はMM
◇型による特徴
MM1、MV1が古典型
70％ほどを占める
古典型はいわゆるCJDらしい特徴を兼ね備える
検査所見として
周期性同期性放電（Periodic synchronous discharge: PSD)
14ー3ー3蛋白、タウ蛋白
臨床所見として
進行性認知症、錐体路・錐体外路徴候、無動無言、小脳症候・視覚異常、ミオクローヌスなど
急性経過で進行し亡くなる
他の型は非典型的な経過があり診断が難しい
診断基準はあくまで古典型に準拠しているため
他の型だと当てはまらないことがある
◇MRI所見
DWI, FLAIR, T2 highとなる病変を認める
左右非対称となることが多い
特に大脳皮質、基底核の両方に異常がある場合はCJDを疑う
日本における症例では大脳白質にも異常信号が生じていることがある
異常所見の出やすさはDWI > FLAIR > T2の順
と、ここまでがsCJD古典型における特徴
MV2はどんな特徴的な所見があるのか
以下の論文を参考にまとめてみた
“Clinical findings and diagnostic tests in the MV2 subtype of sporadic CJD”
病理学的にCJDの確定診断のとれたもののうち
26名のMV2型について調べた観察研究です
◇MV2型の頻度
sCJDの9%ほどとされている
診断が困難な理由として
数自体が少ないことの他に
CJDとしては比較的緩徐に進行すること（生存1年以上の場合も）
非典型的な臨床経過を辿ること
が挙げられている
◇MV2型の臨床所見
認知症(n=10)、失調(n=9)が初発症状として最も多かった
かつ経過中に全患者で認められた
視覚異常(n=2)が初発症状の患者もいた
→過去の報告では視覚異常は指摘がなかった
他の典型的症状（錐体路・錐体外路徴候、無動無言、視覚異常、ミオクローヌスなど）は6-9.5ヶ月の間で認められた
それぞれの症状のあった患者数の割合は以下の通り
錐体路 34%
錐体外路徴候 88%
無動無言 15%
視覚異常 47%
ミオクローヌス 69%
Discussionからの内容をまとめると
・失調は特徴的 MV1 MM2 VV2よりは頻度が明らかに多い
・錐体外路徴候はVV1 VV2より多い
・ミオクローヌスはMM1に比してかなり少ない
・錐体路徴候も他の型に比べて少ない
◇MV2型の検査所見
・14-3-3 protein
感度76％で過去の研究より高い値となったが
典型的なsCJDよりはやはり低い
髄液検査は25名で施行、3名は2回施行、2名で3回施行している
本研究ではそれぞれの髄液に対して2回ずつ検査を施行
初回陰性で2回髄液検査を施行した3名の患者のうち2名で
陽性の結果となった
MV2型では経過が長いので初期には出なくても
その段階によって異常が認められることがあるのかもしれない
・tau protein
感度89％とこちらでも過去の研究より高い値が得られた
他のsCJDよりは低い
・EEG
周期性同期性放電を認めたのは8%のみ
MV1/MM1では有用だが他の型では極端に異常の出る確率が低い
◇MV2型のMRI所見
・大脳基底核の所見は感度が高い
T2で90％、拡散強調・FLAIR・PD-weighedで100％
・視床枕の病変はDWIで88％に認められており
ここまでの頻度は他のsCJDの型では認めていない
またMM1型では視床病変は稀とされる
★参考文献
神経内科疾患の画像診断 秀潤社
ほぼ毎日ブログを更新してみて振り返って感じたこと
風邪が治って、また風邪をひき始めましたが（笑）更新再開します。
改めて今までの毎日ブログ更新してみたことを振り返ってみました。
・時間とネタ的にはやはりしんどい
実際毎日更新しようと思うとただでさえ仕事と家事で手一杯の生活が
ますます遅くなるので、1日30分程度としても結構きついものがあります。
時間がないといえども、仕事か日常生活か何かしらでネタはみつかるので
ネタ自体は困らないのですが、ネタの裏付けだったり、肉付けだったり
意味のある内容にしようとすることが大変でした。
また、そのため時間を楽するために内容を短めにして3分割してみたり
先送りにしてみたりというのもついついやってしまう手段でした。
読み返してみると内容が薄いなと感じたり、分割したものの後ろにいくに
従って内容が尻すぼみになったりしていたように思います。
・今後どうするか
実際毎日文章を書くというのは頭の運動としては楽しく感じましたが
内容の質が低いというのは後から自分で見直しても価値が下がってしまいます。
そうするとやはり今の生活で毎日はきついので間隔を空けるというのが
無難な選択肢ですね。
・何が面白かったか
今まで書いたものを見直して、個人的に見直す価値を感じたのは
◯経験に基づくもの
◯複数の情報源を検討してまとめ直したもの
といったところだったと思います。
エネルギーを割いてよく考える、という作業のない知識の羅列は
読んでいて面白くないですし、伝えたいことのわからない内容も
後からみてイマイチでした。
できるだけ良い内容の記事をこれからは週1ペースくらいで
あげていこうかなと思います。
毎日記事を書いたことは週1ペースなら余裕だぜ、と思わせるための
訓練にはなりましたね。
しばし休憩
ただの風邪なんですが体調不良が続くのでしばしお休みします。
ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)について③
今日はESUSの続きについて。
再発予防の話です。
参考にされる代表的なstudyとしてはまずWARSS試験（N Engl J Med 2001; 345:1444-1451）があると思います。
2001年のstudyで非心原性脳梗塞の2206例に対し、ワーファリン（PT-INR1.4～2.8になるよう調節）とアスピリン(325mg/day)の2群に分け、脳梗塞の再発＋死亡をprimary outcomeとして二重盲検ランダム化比較した試験です。
結果としてはwarfarin群196例（17.8％），aspirin群176例（16.0％）で有意差はなし。
出血性合併症の副作用も有意差はありませんでした。
ESUSの概念が確立される前の試験であり非心原性脳梗塞とくくりが大きいため、ESUSに関しての予防を考えるには少し対象がずれますが、少なくともこれだけ大まかなくくりでいっても抗凝固薬で悪いことはない、といえるかもしれません。
これに対し、きちんとESUSの概念に則ったstudyが
今年出されたNAVIGATE-ESUS試験(N Engl J Med 2018; 378:2191-2201)です。
初回で紹介したESUSの定義に当てはまる患者7213名（ただし50歳以上）を対象に
リバロキサバン群（15mg/day）とアスピリン群(100mg/day)に分け、脳梗塞の再発および塞栓性の合併症をprimary outcomeとして二重盲検ランダム化比較した試験です。
病態からはDOACなど抗凝固が有効な可能性が高く、結果が期待されたstudyでしたが
なんと有効性は有意差がつかず、リバロキサバン群で副作用の出血が多くなってきたため途中で中止となりました。
結果としては脳梗塞年間再発率がリバロキサバン群 5.1% vs アスピリン群 4.8%で有意差はなく副作用としての出血性疾患が1.8% vs 0.7%（有意差あり）という結果となりました。Discussionとしてリバロキサバンの用量が～という話も書いてあったりしましたが思いのほかうまくいかなかったようで残念ではあります。
現在はさらにRESPECT-ESUS試験というDabigatran vs aspirinの試験もあるので
今後にはまだ期待でしょうか。
というわけで再発予防薬に関してはESUSという概念全体に対して有効とされたものがなく個々の機序を考えながら薬剤の選択をしていく必要がありそうです。
